大苗老师技能每日一题

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技能每日一题1.男性,43岁。主诉:上腹胀痛、间断呕吐1周,加重3天就诊。有十二指肠溃疡病史20年。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史以及相关病史的内容写在答题卡上。2.女性,29岁,阴道少量流血3天,下腹剧痛伴头晕、晕倒2小时急诊入院。

患者3日前出现阴道流血,量少,色暗红且淋漓不尽,并感头晕、乏力及下腹部疼痛,医院就诊,服药后阴道流血量未见减少。2小时前突感下腹部剧烈疼痛,肛门坠胀,头晕并晕倒,即来就诊。平素月经规律,14岁初潮,周期35日,经期4~5日,量多,无痛经,末次月经6~7日前。25岁结婚,孕2产1,末次分娩于4年前,安全期避孕。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。

查体:T36℃,P次/分,R22次/分,BP80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺未见异常。外阴有血迹,阴道通畅、后穹隆饱满,宫颈光滑、有举痛,子宫前倾、稍大、稍软、活动良好、轻压痛,子宫左后方触及8cm×6cm×6cm不规则包块,压痛明显,右侧附件区未触及异常。

辅助检查:尿妊娠试验阳性,WBC10.8×10/L,血红蛋白90g/L,血小板×10/L。B型超声检查见子宫左后方7.8cm×6.6cm×6.4cm囊性包块,形状欠规则,直肠子宫陷凹液性暗区。

要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

答案解析

正确答案:

问诊内容

现病史:

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:有无不当饮食、饮酒、服用NSAID或其他药物、酗酒、精神因素等。

(2)呕吐发生的时间、频率,是否呈喷射性,加重与缓解因素,呕吐物性状及呕吐物的量,呕吐与进食的关系。

(3)腹痛的性质及程度,有无节律性,有无放射,腹痛与进食、呕吐的关系,缓解因素。

(4)伴随症状:有无发热、腹泻、黑粪或停止排便及排气等,有无反酸、胃灼热。

(5)饮食、睡眠、小便情况,有无消瘦。

2.诊疗经过

(1)医院就诊,做过何种检查:血、尿、粪常规,粪隐血、血电解质、腹部B超、胃镜等。

(2)治疗情况:用药、效果。

相关病史:

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无肝胆疾病史等。有无手术、外伤史。

3.有无肿瘤家族史。

问诊技巧

1.条理性强,能抓住重点。

2.能围绕病情询问。

参考诊断

幽门梗阻

正确答案:

一、初步诊断及诊断依据

(一)初步诊断

1.左侧输卵管妊娠破裂

2.失血性休克

3.失血性贫血

(二)诊断依据

1.左侧输卵管妊娠破裂急性病容,面色苍白,出冷汗。妇科检查发现外阴有血迹,宫颈有举痛,子宫稍软、轻压痛,子宫左后方触及不规则包块。停经、腹痛、阴道流血、头晕并晕倒。B型超声检查见子宫左后方囊性包块,形状欠规则,直肠子宫陷凹液性暗区。尿妊娠试验阳性。

2.失血性休克面色苍白,出冷汗,血压80/50mmHg。

3.失血性贫血血红蛋白90g/L。

二、鉴别诊断

1.流产

2.卵巢囊肿蒂扭转

3.黄体囊肿破裂

4.急性输卵管炎

三、进一步检查

1.血β-HCG。

2.阴道后穹隆穿刺。

3.术前检查血尿常规、凝血功能检查、肝肾功能、心电图。

四、治疗原则

1.补充血容量,纠正休克。

2.腹腔镜下探查,酌情行保守或根治手术。若无腹腔镜时可剖腹探查,酌情行保守或根治手术。

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