选登病例评析第二辑

病例1.患者36岁，一年前因宫颈腺癌Ib期行广泛子宫切除加双附件切除术，当时HPV18阳性，术后予Tp方案化疗6次，术后随访发现HPV转阴，但每隔三月随访阴道细胞学检查共三次均提示见非典型鳞状细胞，阴道残端未见异常，阴道镜下阴道残端活检一次提示阴道残端慢性炎伴鳞状上皮增生，请教下一步该怎么处理？

答：HPV阴性细胞学AS-CUS，活检又是慢性炎症，可以继续随访。

病例2.患者，53岁。不规则阴道出血半年余，医院妇检见宫颈口菜花状结构，填满阴道穹窿，做了活检认为是宫颈腺癌，超声子宫体积明显增大，9x8x7cm3，肌层侵犯大于1/2。我院检查：子宫颈外口外观正常，宫旁质软，病理会诊考虑子宫内膜腺癌宫颈转移。化疗2个疗程后行广泛子宫加双附件切除，盆腔淋巴结清扫。术后病检宫颈侵犯肌层1/2，宫体肌层全层侵犯，未达浆膜层，双附件、阴道断端、宫旁、淋巴均未见癌，术后怎么治疗？

答：

本例很难鉴别肿瘤原发宫颈还是子宫内膜。一般来说，子宫内膜癌侵犯宫颈多于宫颈腺癌侵犯宫体。选择后续治疗需兼顾这两种可能性。若为原发宫颈癌，分期为IB2，有两个中危因素，需补充放疗。若为原发子宫内膜癌，为II期，做了广泛全宫，术后可随访或加放疗。但是有肿瘤侵犯子宫体肌层全层，也有补充放疗指征，也是需要切除腹主动脉旁淋巴结的指征，但本例手术没有做到腹主动脉旁淋巴结。

综合以上因素，建议先做个上腹部增强CT或MRI，若腹膜后腹主动脉旁淋巴结无增大，加盆腔放疗和全身化疗。若腹膜后腹主动脉旁淋巴结有增大，加盆腔和腹主动脉旁淋巴结区域放疗和全身化疗。当然，能细针穿刺病理证实腹主动脉旁淋巴结转移是最好，再做个PETCT次之。但从本例来看，肿瘤没有扩散到子宫外，盆腔淋巴结阴性，腹主动脉旁淋巴结转移的可能性不大。

病例3.宫颈腺癌IB1期，术前检查肿物直径3.5cm。按Sedlis标准没达到术后辅助放疗的指征。但她是腺癌，是否也算入中危因素。指南上说有争议。请问是否加放疗？

病理诊断：

“子宫”1、宫颈高中分化腺癌，癌组织侵及肌壁大于1/2肌层，局部可见高级别鳞状上皮内病变（CINII-III）.

2.宫颈管未见癌侵及。

3.子宫内膜呈分泌期改变。

左侧：输卵管系膜囊肿，卵巢未见癌

右侧：1.输卵管及卵巢均未见癌，卵巢黄体囊肿。

阴道前、后、左、右局灶鳞状上皮增上活跃，未见癌。

左、右主韧带残端，左右骶韧带残端，左右骶主韧带外侧段，左右主韧带内侧段，送检为纤维血管及脂肪组织，未见癌。

“淋巴结”左髂总0/4、左髂外0/2、左腹股沟深0/1、左闭孔0/3，左髂内0/3，右髂总0/1、右髂外0/2、右腹股沟深0/1、右髂内0/2、右闭孔0/2、均未见癌

答：

本例有三个中危因素：腺癌、肿瘤直径3.5cm侵犯宫颈外1/3，建议加放疗。

上述推荐和Sedlis标准不一致。原因何在？

NCCN宫颈癌诊治指南从年后，在宫颈癌手术后患者是否补充放疗的推荐中，引入了Sedlis标准（详见“宫颈鳞癌”病例6）。，指南均在Sedlis标准推荐下方新增角标：中危因素不限于Sedlis标准。也就是说，除了考虑Sedlis标准里面提到的三项中危因素外，还要考虑腺癌和肿瘤边缘靠近阴道切缘两个因素。

肿瘤靠近阴道切缘复发率高，这个好理解。NCCN推荐肿瘤距离阴道切缘≤0.5cm者术后需补充放疗。这个推荐依据参考文献（Closevaginalmarginsasaprognosticfactorafterradicalhysterectomy.GynecolOncol.）。该项研究的目的是病灶靠近阴道切缘（病理学测量，距离切缘最近的病灶，病灶距离切缘≤5mm）对于宫颈癌患者的预后意义。采用回顾性队列研究方法，回顾分析例IA2-IIA期患者，发现肿瘤靠近阴道切缘的发生率约为2%，放疗可显著减少复发率（12.5%vs85.7%），未放疗患者的复发发生在术后15个月内。

关于腺癌是否成为一个独立的中危因素，我们有必要了解Sedlis标准的由来和发展。Sedlis标准包含的预后危险因素来自Delgado等在年领衔开展的GOG研究；Sedlis等开展的GOG92研究（SedlisA,BundyBN,RotmanMZ,etal.ArandomizedtrialofpelvicradiationtherapyversusnofurthertherapyinselectedpatientswithstageIBcarcinomaofthecervixafterradicalhysterectomyandpelviclymphadenectomy:AGynecologicOncologyGroupStudy.GynecolOncol;73:-.）对这些预后因素进行了组合，形成了Sedlis标准；该研究证实了该标准的有效性。

年RotmanM等开展了另一项研究（RotmanM,SedlisA,PiedmontMR,etal.AphaseIIIrandomizedtrialofpostoperativepelvicirradiationinstageIBcervicalcarcinomawithpoorprognosticfeatures:follow-upofagynecologiconcologygroupstudy.IntJRadiatOncolBiolPhys.），该研究进一步证实了GOG92的结论和Sedlis标准的意义；同时发现与鳞癌相比，腺癌患者接受放疗后获益更加显著。

年韩国学者发表了两项研究结果，一项是Comparisonofclinicalout







































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