当妊娠遇上巨大卵巢囊肿
作者：赵玉玲，单位：湖北中医药大学；指导：医脉通网友
柳叶刀长病例报道患者李某，女，29岁，已婚，因“停经3+月，彩超发现盆腔包块1月”入院。入院生命体征及相关实验室检查未见异常；我院行盆腔彩超示：早孕，单活胎（孕约13w0d）；盆、腹腔巨大囊肿（右侧附件区至右肋缘下可见26.2×16.1×9.0cm囊肿）。查体腹部膨隆，右上腹可明显扪及一巨大囊性肿物，上至剑突下，双侧达腋前线，活动度尚可，无压痛、反跳痛，子宫偏左，宫体触诊不清。初步诊断：早期妊娠；妊娠合并盆腹腔巨大肿瘤。在硬膜外间隙组织麻醉下行剖腹右侧卵巢囊肿剥除术，术中探查子宫男拳大小，右侧卵巢囊肿增大至30×25×20cm囊肿，包膜完整，表面呈灰白色，左侧附件及右侧输卵管外观无异常。术中快切示：右侧卵巢良性囊肿；术后常规病检示：（右侧卵巢）良性浆液性囊肿。术后母子皆安。
上图为术中取出的巨大卵巢囊肿
巨大卵巢囊肿知多少？卵巢因其组织成分复杂，所形成的肿瘤性质及形态也多种多样，如单侧或双侧性，囊性或实性，良性或恶性。卵巢囊肿即卵巢的囊性肿物，多发生于育龄期，在女性生殖器肿瘤中占到了1／3的比例，与遗传、内分泌、环境、个体差异等因素密切相关，可长在卵巢表面也可长在其内部。体积通常较小，如黄豆粒大小，或稍大如球形，大者以5～6cm多见；目前尚无明确诊断标准，以往多根据临床症状定性认为[1]，凡卵巢囊肿增大达孕足月儿大或以上者才可称之巨大；现在有认为卵巢囊肿达到12cm[2]或15cm[3]可谓巨大了，为避免漏诊，临床上也逐渐达成共识，即彩超下囊肿长径≧12cm者便属于巨大卵巢囊肿。
当妊娠与遇上巨大卵巢囊肿（一）发生率：
妊娠合并卵巢肿瘤临床较常见，各文献报道不一，国内相关资料显示初产妇发病率高于经产妇。随着检测技术的提高及孕前检查的高重视度，其检出率已由原来的1‰增至41‰［4］，近来有研究表明［5］，其发生率在0.13‰～12.3‰，其中良性肿瘤约占97.16%，恶性者只占2.84%，这也说明了临床上卵巢恶性肿瘤很少与妊娠同时存在。但肿瘤大小多在5～20cm，也有分娩时卵巢囊肿达14kg（单个22×15.4cm）、足月妊娠合并左侧卵巢单纯性囊肿（30×30×15cm)等，至于本例中妊娠合并30公分的巨大卵巢囊肿者确属罕见。
（二）关联性：
由于卵巢位置较深，即使囊肿体积较大也不易扪及，如无破裂、感染等并发症或胃肠道等压迫症状，往往很容易被忽略，待症状出现时包块已经长很大了；且该类卵巢肿瘤多为良性，生长缓慢，所以许多育龄期女性在受孕前就已存在了［6］。作为妊娠的并发症，两者互相影响，巨大卵巢囊肿增大了继续妊娠及分娩的风险，而妊娠时孕妇体内内分泌功能旺盛，卵巢功能增强可使卵巢囊肿增大，同时盆腔充血在一定程度上也促进了肿瘤的生长进展甚至恶变。
（三）危害性：
妊娠合并巨大卵巢囊肿较之非妊娠时危害性更大，对母婴均不利。孕早期肿瘤嵌顿易致流产，中期随着子宫位置升高，容易发生肿瘤扭转，晚期子宫进一步增大可导致胎位不正，肿瘤破裂，产道阻塞，胎儿窒息等，倘子宫因刺激收缩不仅导致早产，严重时子宫破裂出现急腹症甚至休克；对于母体，即使无保胎意愿，腹部盛着如此大的包块，必然会压迫临近脏器或大血管，导致腹痛、腹水等不适，甚者膈肌上移，心肺功能逐渐不全；而卵巢恶性肿瘤在出现临床症状时多数已属于晚期［5］，其结局不言而喻。
（四）诊断：
该病从诊断的主要方式上，有盆腔检查和辅助检查；从诊断时间的先后而言，可发现于孕前期、孕期（早、中、晚）或剖宫产时期。盆腔检查主要采用双合诊或三合诊，孕早期为防止流产，盆腔检查的依从性较差，孕中晚期时碍于增大子宫的掩盖，此法针对性不强，故临床上常在各时期使用B型彩超辅助诊断，并依赖于手术病检明确诊断，然而B超检查在孕中晚期还存在一定的局限性［4］。
为了提高诊断的相对明确性，孕早期行盆腔检查及B超检查，尤其是经济状况差没有办法进行B超检查的患者，双合诊检查十分有必要；对于孕中晚期的诊断，借助MRI可降低假阴性率，同时提高医技及改进医用设备也有一定的意义。
（五）治疗：
妊娠合并卵巢肿瘤的处理原则是：早孕发现的可待妊娠3月后手术，以免引起流产；晚孕发现的可待妊娠足月行剖宫产并切除肿瘤；若考虑为恶性病变，应尽早手术及终止妊娠。对于合并如此巨大的卵巢囊肿，手术治疗刻不容缓。一般认为施术时间在12～18周进行，此时子宫相对不敏感，为手术相对安全期。
关于进腹方式，近来有报道［3］认为使用腹腔镜手术治疗巨大卵巢囊肿有较高的临床应用价值，类似的资料还有很多。考虑囊肿巨大，又要保胎，且囊肿性质不明，腹腔镜下操作难度较大，万一术中出现突发情况，如囊肿破裂，或为带蒂囊肿发生扭转，可能需要中转开腹术，为了操作的安全性及降低患者所承受的痛苦，直接选择传统的开腹纵切口方式。
手术切口的方式选择，如同剖宫产开腹，分为横、纵两种切口，横切口美观，近年来受到多数患者的选择，但也存在弊端，如切口要比纵切口长，操作较复杂，术中出血多，易损膀胱，且术野暴露差，更重要的是，据临床探究［7］横切口对再次盆腹腔手术效果差。
（六）预防
由于卵巢囊肿本身的高发性、多因性、隐匿性；育龄患者对检查的低依从性；临床上偶然的误诊，往往会使一枚小小的卵巢囊肿偷偷萌芽，最后霸占了腹腔的大半个天地。古中医有言“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，医学里预防永远贵乎治疗。
平常生活中，通过改善饮食习惯、适度锻炼、保持心情舒畅等减少卵巢囊肿的发生，即未病先防；育龄妇女定期体检，备孕者进行孕前全面检查，重视孕期各种不适情况，意外怀孕者遵从医生的指导，若有包块形成，迅速采取措施，即既病防变；针对双胎妊娠或羊水过多的肚子变大，临床医生要很自然地想到有无巨大包块的漏诊。
参考资料：
［1］王葆蒨、董淑兰.巨大卵巢囊肿诊断的探讨.医师进修杂志，，（7）：34-35.
［2］王丽.探析巨大卵巢囊肿的腹腔镜治疗安全性观察.中国卫生标准管理CHSM，，6（8）：～.
［3］张海云.腹腔镜治疗巨大卵巢囊肿的临床效果观察.当代医学，，21（9）：90.
［4］于月新.妊娠合并卵巢肿瘤的处理及其对妊娠结局的影响分析.中国循证医学杂志，，13（2）：～.
［5］鲁龙梅.妊娠合并卵巢肿瘤的临床特点及治疗措施.亚太传统医药，，7（3）：～.
［6］龙玲枝.足月妊娠合并巨大卵巢囊肿临产后的护理.护理研究，，9（11）：.
［7］郝晓园.剖宫产手术切口选择的临床探讨.医学理论与实践，，26（2）：～.
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